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icu病房存活率 今后医院所有科室床位都可能减少 唯独ICU会增加

更新时间:2021-01-28 10:16:38

未来医院各个科室的床位可能会减少,但ICU会增加

与西方发达国家相比,我国人均ICU床位明显不足。

在ICU人员不足的情况下超负荷运行,

将病人置于潜在的危险中是不可避免的

云南昭通市镇雄县人民医院的ICU病房。图/IC

重症监护病房的扩张与困境重症监护室的扩张与困境

本报记者彭

发表于《中国新闻周刊》,第901期,2019年6月3日

推开河南省商丘市第一人民医院ICU病房紧闭的门,可以看到病床上的病人大部分都是紧闭的,有的处于昏迷状态,有的被注射了镇静剂,偶尔也有清醒的,脸上没有任何表情。在这里,社会地位、身份、性别都失去了意义——十几个病人不穿衣服,几乎不吃东西,医院的衣服从中间切开盖住身体,各种管子遍布全身,鼻饲管为身体补充营养液。昼夜不停运转的设备和永不熄灭的灯光让这个封闭的空房间没有了白天和黑夜的概念。许多病人的手和脚被带子绑在床边,以防止他们因谵妄或易怒而脱离各种治疗管。

这家医院的ICU 10年前刚成立的时候有13个床位,现在增加到20个。为了满足患者日益增长的需求,28张床位的第二病房即将投入使用。此外,当没有足够的床时,移动床总是可用于额外的床。高峰期估计两个病房可以治疗80个病人。

一个病人断断续续地呻吟着说“我想回家”,但没人理会。按照原卫生部《指南》的要求,一张ICU病床应配备三名护士;但是在这里,一个护士要照顾三张床。各种检查;药物补充;定期在监护仪上记录心率和血压;清理病人的大小便,定时翻身以免病人背部褥疮……这些工作让护士们在12小时的工作时间里不堪重负,没有时间去照顾照顾者的精神状态甚至尊严。"在旺季,它就像一个蔬菜市场."一个护士说。

但这些都无法阻止ICU的快速扩张。

快速扩张

ICU并不总是那么受欢迎。2009年,当刘晓军成为郑州大学第二附属医院重症监护室主任时,他发现,尽管重症监护室自三年前成立以来只有8张床位,但仍然“吃不饱”。相比之下,距离郑州大学第一附属医院不到5公里的世界上最大的医院——郑州大学第一附属医院的ICU,数百张床位长期人满为患。郑达第二附属医院的重症监护室可能早就关闭了,要不是国家硬性规定三级医院必须有重症监护室。因为几乎没有病人,科室没有奖金,医护人员缺乏成长空,人走神。同事们对刘晓军说:“你来错地方了。”

ICU,即重症监护室,是医院中对危重病人进行重症监护和治疗的专门病房。它的雏形可以追溯到20世纪50年代初。当时,小儿麻痹症导致丹麦哥本哈根许多人死于呼吸衰竭。负责治疗的医护人员发现,经过集中管理、气管切开和人工呼吸支持后,死亡率从87%下降到40%。

世界上第一个ICU病房在丹麦诞生30多年后,1982年,中国第一张外科ICU病床在北京协和医院建成。两年后,谢赫建立了中国第一个重症监护室,有7张病床,被称为“中国重症医学之父”的陈德昌医生坐镇。

1989年,原卫生部正式要求所有三级综合医院设立ICU,国家重症监护室的建设也随之兴起。2009年,原卫生部正式宣布在《医疗机构诊疗科目目录》中增加“重症医学”,并发布了《重症医学建设与管理指南》。根据指南,我国二级以上综合医院至少应设立一个ICU,三级综合医院重症监护室床位数应占医院总床位数的2%~8%。

刘晓军上任伊始,就下定决心要改变郑达第二附属医院ICU“半死不活”的状态。他放下省三甲医院院长的身材,周末去省内各县市看望同行。在他的“推销”下,基层医院的ICU医生需要咨询上级医院的医生时,首先想到的是他们所认识的省内专家刘晓军。

现在郑达第二附属医院的ICU有7辆救护车,一个月内从基层转来的病人近200人,成为全国单间病房外来病人最多的ICU科室。有了病人,医院的ICU病房也开始每两年扩建一次,从8张床位增加到13张、20张床位,有时还要增加临时床位。2014年ICU迁至新病房,开了40张床位。

郑达大学第二附属医院ICU扩建的背后,是我国重症监护的大发展。自2003年后我国公立医院开始新一轮扩张以来,ICU已经成为医院评级的重要指标,并迎来了快速发展期。北京协和医院ICU主任、中国医师协会重症医学分会主席杜斌表示:“近年来,我国大部分地方ICU发展迅速,肯定超过了医院发展的平均速度。”

浙江新安国际医院重症医学科主任医师告诉《中国新闻周刊》,她原来所在的嘉兴市第一医院ICU病房从原来的12张床位增加到近30张床位,还是不够。后来又增加了呼吸ICU。她说:“每个市级医院,甚至顶级医院都遵循这样一条发展道路:先增加普通ICU病房的床位,再设立专科ICU。整体搬迁后,许多医院在新地点设立了一个更大的重症监护室。”

" ICU应该是未来综合医院或者大型医院最大的科室."中日友好医院呼吸与重症医学科主任詹清源说:“以后彻底实行分级诊疗后,大医院怎么办?一个棘手,一个严重,然后就是大手术。”

刘晓军还指出,“县域实行综合医疗改革后,国家要求重疾不宜离开县城。现在很多地方农村病人转院率只有5%。那么,省医院或者大医院的普通病房里的病人在哪里呢?在这种背景下,未来各个科室的床位可能会减少,但ICU的床位会增加。”

ICU虽然在快速扩张,但很少看到哪家医院的ICU床位和人力不紧张,病人的需求还是难以满足。

作为首都医科大学附属复兴医院的院长,Xi·明秀是中国危重病医学领域的先驱之一。他认为,从目前的情况来看,我国人均ICU床位与西方发达国家相比明显不足,国内ICU远未达到供需平衡。根据世界危重病和危重病医疗协会联合会提供的数据,德国和加拿大每10万人ICU床位数分别高达24.6张和13.5张。

2016年,中华医学会危重病医学分会部分成员在《中华危重病医学杂志》上公布了全国ICU普查结果,全国每10万人ICU床位数平均为3.19张。但杜斌解释说,调查未将专科ICU纳入统计范围,综合ICU和专科ICU床位数大致相等,这意味着这个数字可能会翻倍,但即便如此,与德国和加拿大的数据仍相差甚远。

中国人民大学人口与发展研究中心、北京社会建设研究所教授翟振武及其团队完成的《2015-2100年中国人口与老龄化变化趋势》显示,2024年中国60岁及以上老年人比例将超过20%,2027年超过15%。到本世纪上半叶,中国人口老龄化将进入井喷期。

詹清源说:“在ICU,70岁是年轻人,80岁是中年人,90岁是老人。”对于ICU,尤其是内科ICU来说,老龄化带来的挑战是显而易见的。“老年人更容易发展成重症。这些病人通常很难治疗。这个群体很大,以后ICU的资源肯定不够。”

根据原卫生部《指南》,ICU床位使用率应为75%。但是《中国新闻周刊》走访了几家医院的ICU,发现ICU旺季多床位的情况比较普遍,从省属医院到地级医院到县级医院,从中原省的河南到沿海的浙江。因为这个原因,ICU医生有很好的理由:患者病情危重,如果拒绝接受,生命会受到威胁。谁来负责?

还有一个没有提到的原因是,由于公立医院的财政投入较低,即使超过了批准的床位,医院仍然不愿意流失病人,尤其是需要高成本入住ICU的危重病人。

ICU 病房内,护士为患者做心肺复苏抢救。图/IC

“压床”困境“压床”的困境

在中日友好医院ICU,一位91岁的老人,在同一个位置住了四年多,待遇也一样。ICU里那些不堪忍受的地方,比如监护仪24小时的报警声,不分昼夜永不熄灭的灯光,还有各种医用管导致的活动极度受限空都没有给他带来困扰。由于中枢神经系统疾病,他几乎失去了知觉。

这种情况不是个案。而很多经济能力有限的家庭却因为ICU几十万的医疗费用而望而却步,而一些从ICU获益甚少却有足够经济支持的患者却长期占用稀缺资源。他们通常依赖呼吸机等生命支持技术数月或数年。部分患者身体功能良好,但对中枢神经系统有不可逆的损害,如脑出血、脑梗塞引起的偏瘫,甚至长期昏迷。这些患者往往成为ICU的主要人群。"几乎所有重症监护室的病人都治疗过这样的病人."杜斌说。

谁最适合留在ICU?原卫生部《指南》指出,重症监护室收治的患者包括以下四类:急性、可逆、危及生命的器官或系统衰竭,以及经过密切监测和强化治疗后可能在短时间内康复的患者;存在各种高危因素,具有潜在的生命威胁,患者经过严格监测和有效治疗,可能降低死亡风险;在慢性器官或系统功能障碍的基础上,出现急性加重并危及生命的患者,经过严密监测和治疗后可能恢复到原来或接近原来的状态,以及其他适合在ICU进行监测和治疗的患者。

同时,《指南》指出,慢性消耗性疾病、肿瘤晚期状态、不可逆疾病、不能从强化监测治疗中获益的患者,一般不在重症监护病房治疗。

Xi·明秀写道,决定一个病人是否应该被转到重症监护室的关键是它是否对他的疾病有益。病情较好,不需要监护的患者,或者对恢复和提高生活质量没有希望的患者,不需要入住ICU。

很多ICU医生认为,ICU最显著的治疗效果通常是重症和急性可逆病例,例如车祸等意外导致的多发性创伤性疾病,大手术后转入ICU进行强化监测和治疗,病情稳定后患者可能完全康复。

然而,如何定义“利益”也是一个伦理问题。当家庭成员的态度坚持不遗余力地维持时,医学指南无法克服社会习俗。Xi·明秀认为,从某种意义上说,这些病人也受益于重症监护室——因为他们一离开重症监护室就面临死亡,但问题是,你如何看待这种高质量的生活?这些病人是不是要在ICU待很久才能得到重症监护?

詹清源认为ICU不应该治疗这类患者。当一些老年患者出现各种并发症时,维持他们在重症监护室的生活不能给他们的生活质量带来任何改善,可能必须考虑有尊严的死亡。

2012年底,北京医科大学附属朝阳医院的李杰等人对北京市22家三级医院的长期ICU患者进行了深入调查。结果显示,26%的患者在ICU停留时间超过21天,最长病例达到5年以上。这些病人的年龄从59岁到91岁不等。缺少有专业护理的机构是他们不能转出的最常见原因。

昼夜交替间,ICU病房内生命的奇迹也许时刻都在上演。图/ 视觉中国

席修明所在的复兴医院ICU病房有24张床位,有一半以上都属于慢性危重症,其中有6位患者已经住院一年以上。慢性危重症一般是指在ICU停留7天以上,主要依赖呼吸机等生命支持技术的危重患者。Xi明秀所在的复兴医院ICU病房共有24张床位,其中一半以上属于慢性危重病,其中6例患者住院1年以上。慢性危重病一般指在ICU停留7天以上,主要依靠呼吸机等生命支持技术的危重患者。

在ICU长期滞留意味着医疗资源的大量消耗,一张病床一年要消耗几十万的资源。当ICU床位不足时,此类患者造成的资源不合理使用就变得更加明显。

他们的病情处于尴尬的中间地带——虽然他们在ICU不需要复杂的高强度治疗,但普通病房没有呼吸机、营养支持等高科技设备维持生命,普通病房医护人员的数量和技能远远不足以照顾危重病人。专家指出,这反映了中国医疗体系的一个结构性缺陷——急慢性病不分。

在2019年的两会上,国家卫生计生委主任马指出,我国医疗服务以急性病为主,康复医疗服务发展缓慢,甚至短板。所以很多慢性病患者,比如癌症化疗患者,中风患者,都是靠城市三甲医院。他说,随着中国人口老龄化的加快,对慢性病医疗服务的需求无疑会成倍增加,急慢性病分开迫在眉睫。

对于ICU来说,区分慢性重症和急性重症,让急性重症患者使用ICU,可以充分发挥ICU对危重患者的治疗价值。Xi·明秀解释说,康复、营养和护理是慢性重症患者的主要生命支持治疗,而急性重症患者的治疗包括休克抢救、各种手术和强化仪器监测。

在欧美国家,长期重症监护医院或护理中心是慢性重症患者的主要避难所。这种分割一方面消除了急性重症患者因长期滞留ICU而对医疗资源的占用;另一方面,这类医疗机构的医生数量很少,多为护士,所以成本较低,有利于减轻医保负担。

中国也有一些医院试图建立过渡病房,以减轻病床压力患者的转出困难。2013年,北京大学国际医院和宣武医院神经外科医生凌峰成立了康复中心,Xi·明秀参与了ICU的建设。他说,当时的想法是把20多个ICU床位发展成类似欧洲的“脱机中心”,把长期依赖医院机械通气的病人翻过来,帮助他们恢复,去掉呼吸机,结果没有病人。

对此,Xi·明秀指出,医疗报销政策尚未配套,纳入治疗的慢性病标准不明确,社会接受度低,这些都是我国LTACH病房发展的主要障碍。

为了解决长期不能离开呼吸机的患者长期占用ICU资源的问题,詹清源中日友好医院与一家社区医院合作。一个可容纳22张床位的高度依赖型病房预计将于下月投入使用,医疗保险报销的障碍将被消除。

HDU的名字来自英国,是ICU和普通病房之间的缓冲区。长期依赖呼吸机的患者、需要定期翻身吸痰并选择积极维持生命的晚期癌症患者是HDU的主要治疗对象。因为HDU需要的设备和人力比ICU要轻,不会占用ICU为危重病人准备的宝贵医疗资源。此外,一些HDU的实践表明,病人可以得到更好的康复训练,减少并发症。

人才参差不齐

其实ICU也分淡季。流感高发的冬天很难找到床位,但天气转暖的春夏相对悠闲。淡季的时候,刘晓军的重症监护室已经两周没有病人了。但在高峰期,他们同时治疗了70多名患者。为了应付这么多病人,剩下的医护人员都要加班,医院从其他科室抽调了30多名护士。有的人下班下来,脚都肿了。

根据原卫生部《指南》,床位与ICU医生的比例应大于1: 0.8,床位与护士的比例应大于1: 3。然而,杜斌等人在2010年指出,mainland China每张病床上的护士比例平均在1.37到2.02之间。很多专家坦言,由于护理费极低,ICU人工成本巨大,无法达到指南规定的标准,人员配备较好的ICU最多只能达到1: 2.5。比如中日友好医院,比例是1: 2.2。至于一张床要配0.8个医生的要求,那就无从谈起了。

国外对ICU护理人员的需求很高。比如在英国,一张床至少配备7名护理人员。专家指出,医护人员的数量直接关系到危重患者的预后,人员配备越高,对患者的护理和治疗就越精细。

ICU人员不足情况下的超负荷操作,必然会给患者带来潜在的危险,病房的安全、秩序、环境都会受到挑战。

出于各种额外床位的原因,杜斌质疑,“医院真的有必要治疗多余的病人吗?而有些医院的ICU人满为患,其他医院的ICU根本不满意。为什么病人不愿意去那些医院?这是医学决策者应该思考的问题。”

自2009年开始深化医疗改革以来,为了解决医疗困难的问题,分级诊断和治疗一直是一个经常被提到的关键问题。但虹吸效应依然明显,人和财产依然过度集中在少数大型医院。刘晓军举了一个例子。在河南省最偏远的县台前县,他去做技术援助,发现当地医院的ICU里没有病人。“因为病人进来,医生只能说‘这个病很严重,我以前没见过,不知道怎么办’。这时,患者家属会如何选择?”

北京大学国家发展研究院经济学教授刘国恩指出,居民不去基层医疗机构的主要原因是对医生专业技能的恐惧,也就是对医疗服务质量的恐惧。“至少提供正确的医疗服务应该是各级医疗机构的底线。卫生技术人员的专业知识和临床技能是基础,但现状依然堪忧。”NPC财经委2018年底提交的一份研究报告指出,优质医学人才供给不足、分配不均是分级诊疗发展缓慢的主要障碍。

在河南省,很多县级医院为了创建二级医院,都设立了ICU病房。然而,刘晓军指出,目前的情况是,三分之一的县级医院没有能力进行重症监护,主要是因为缺乏人才、医生和护士。今年,单城中医院成立了二级医院,设有重症监护室。这间11张床位的ICU病房只有4名医生,其中3名是大学本科毕业生或在职本科生。历史上,他们以前在神经内科或急诊科工作过,没有危重医学背景。“除了县人民医院,县二院,县妇幼保健院,县中医院这几天日子不好过。如果收入上不来,招聘人才就更难了。”

很多ICU从业人员认为,各级医院之间医疗硬件资源的差距已经逐渐缩小。浙江省同德医院ICU主任胡马红告诉《中国新闻周刊》,即使是浙江的县级医院也买得起人工膜肺,这被认为是目前最先进的生命支持设备,但关键是人才缺口还是很大。杜斌指出,到目前为止,危重医学已经发展成为一个独立的医学专业,其理论体系、专业知识和技能是传统学科无法覆盖的,需要通过系统的理论学习和临床实践来掌握。

临床治疗的标准化或同质化被认为是医学学科成熟的重要标志。面对一个急性心肌梗死的病例,北京和广西的治疗方案应该是一样的,这是理所当然的。杜斌说:“但现实令人遗憾。医院之间的差别太大了。这个区别肯定不是技术装备,而是治疗理念和知识技能方面。”

ICU病房内,医护人员将手套吹成气球的形状,写上一些鼓励的话,为病人加油鼓气,给病房增加了一些生气。图/ 视觉中国

“不同质,这是中国医学人才培养中最大的问题。”在詹庆元看来,面对同一个疾病,即便在不同的医院接受培训,培训后医生在疾病的处理方案上原则上应该是一致的。但目前的情况是,一个医生能够得到怎样的培训,很大程度上取决于科室主任的培养方案和思路。席修明也认为,培养一个好的年轻医生,关键在于毕业后的继续教育,其中最重要的就是综合病人各种信息之后做出治疗决策的能力,而中国在这方面的规范化培训体系才刚刚起步。"素质不同,这是我国医学人才培养中最大的问题."詹清源认为,面对同一种疾病,即使在不同的医院接受培训,医生在培训后对该疾病的治疗方案上原则上应该是一致的。但目前的情况是,医生能得到什么样的培训,很大程度上取决于科室主任的培训计划和思路。Xi·明秀也认为,培养一名优秀的年轻医生的关键在于毕业后的继续教育,其中最重要的是综合患者的各种信息后做出治疗决策的能力,而我国这方面的规范化培训体系刚刚起步。

与国外统一博士教育培养的高门槛不同,我国医学教育水平参差不齐。缓解部分医院ICU“撑”而其他医院ICU“饿”的状况,弥补不同医院医生的诊疗水平和医学生毕业后的同质化培养越来越重要。

在讨论我国重症医学面临的问题和挑战时,杜斌指出,ICU床位的增加并不意味着医疗质量的相应提高,但从事重症医学的人员是最关键的决定因素。随着ICU在我国的快速发展,员工缺乏必要的培训是不争的事实。如果不能及时解决,将成为危重医学进一步发展的重大障碍。

第二轮医改将农村人口纳入新型农村合作医疗保障体系后,很多过去放弃治疗的重疾患者,现在也能负担起更好的医疗。Xi·明秀说,这意味着他们不必因为没钱治病而放弃拯救生命的机会。他最大的希望就是医护人员的配置能跟上未来ICU的发展需求,有的ICU实行开放式管理,让家属和护士一起对危重病人给予更多的照顾,而不是靠镇静剂和各种绷带去“管理”那些在ICU里挣扎在生死边缘的病人。这样,人文关怀就可以充分体现在临床医学——在最关键的战场——重症监护室。

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