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脓毒性休克 遇到难治性脓毒性休克如何处理?

更新时间:2021-05-05 09:29:41

向前

脓毒症抢救指南为指导大多数感染性休克患者的治疗提供了一个框架。适当及时的抗菌治疗管理、控制传染源、液体治疗和靶向降压治疗仍然是脓毒症治疗的核心。然而,少数患者对这些措施没有反应,并迅速恶化为难治性休克和进行性多器官衰竭。在研究感染性休克干预效果的大规模随机对照试验中,这一患者亚组通常代表性不足。因此,几乎没有确凿的证据来指导这一特定人群的治疗。

难治性脓毒性休克常被定义为伴有终末器官功能障碍的低血压,需要大剂量升压药的支持,通常是去甲肾上腺素大于0.5μg/kg/min或等效的其他升压药。不考虑确切的定义,死亡率高达60%。此外,使用去甲肾上腺素或其他剂量大于1μg/kg/min的抗高血压药物,临床病情恶化的患者死亡率可达80-90%。临床上经常可以观察到微循环衰竭和相关的缺血后果,因此迫切需要一些替代治疗策略来改善这一特定临界人群的预后。

这篇文章描述了治疗难治性感染性休克的各种实用方法,发表在2018年9月19日的《重症监护》杂志上。英国的经验希望对大家有所帮助。

白蛋白

难治性脓毒性休克患者的早期液体需求通常超过标准推荐的30ml/kg液体。在动态心输出量监测和超声心动图的指导下,我们使用平衡晶体液进行初始容量置换。如果需要持续液体复苏,我们继续使用20%的人白蛋白。在严重休克的早期,我们治疗的目标是使血清白蛋白水平> 30g/L。白蛋白可以维持血浆胶体渗透压,并作为抗氧化剂和酸碱平衡的缓冲剂。尽管缺乏白蛋白复苏的确凿证据,ALBIOS试验中对1121例感染性休克患者的亚组分析显示死亡率降低。其他研究也显示了有益的效果。然而,关于白蛋白在感染性休克中的作用的争论仍在继续,这主要与成本效益有关。我们根据生理学原理使用这种治疗,临床研究表明它是有益的,与白蛋白输注相关的危害证据有限。

氢化可的松

糖皮质激素在感染性休克中的应用已有大量研究。一些研究表明,糖皮质激素可以减少休克和ICU停留的时间。大规模随机对照试验未能确定明显的生存益处。然而,这种有益的效果只能在疾病严重程度评分较高的患者身上看到。因此,我们的方法是用氢化可的松治疗所有难治性脓毒性休克患者(注射50毫克后维持8毫克/小时),因为这些患者最有可能受益,而且几乎没有损害的证据。这得到了最近发表的APPROCHS研究结果的支持。在这项研究中,观察到死亡率高的感染性休克患者的生存益处(干预组为43.0%,对照组为49.1%)。相比之下,肾上腺研究结果没有差异,观察到的死亡率低得多(对照组仅为27.9%,干预组为28.8%)。

股动脉通路

在严重低血容量和外周血管收缩的情况下,桡动脉压力波形通常低估了血压水平,这导致医生使用更高剂量的抗高血压药物来实现目标平均动脉压(MAP)。感染性休克早期,报道的桡动脉和股动脉的侵入性MAP差约为+5mmHg,但这种差在休克后期会增大。因此,我们通常使用股动脉通路进行有创血压监测,减少了大量患者对抗高血压药物的需求。

降低进气歧管绝对压力目标

虽然血流动力学变量可以进行回顾性分析,但在许多随机对照试验中,并没有详细检查传统的65mmHg的平均动脉压目标。在最近发表的荟萃分析中,即使是过去患有高血压的患者,较低的血压目标也与不良结局无关。基于个体患者设定目标血压可能比严格控制的目标血压更合适。可以说,由于难治性脓毒性休克患者通常都接受了肾脏替代治疗,因此保护肾功能就不那么重要了。此外,如果在选定的患者组中避免了低血容量,则足以使用于器官灌注的MAP目标高于50mmHg。。年轻的、以前健康的患者对较低的全身血压特别耐受。因此,我们将难治性感染性休克患者的平均动脉压目标降低到50-55毫米汞柱。我们的经验是,在没有颅内病变的选定患者中,这种较低的MAP目标降低了对抗高血压药物的需求,改善了组织灌注,并相应地降低了高血糖。去甲肾上腺素仍然是我们选择的升压药。我们避免使用加压素,因为根据我们的经验,加压素似乎与难治性脓毒性休克患者外周和肠系膜缺血风险的增加有关。对于接受大剂量抗高血压药物治疗的难治性感染性休克患者,我们也避免早期肠内营养,但在休克状态缓解前,先考虑肠外营养。

尽量减少镇静

镇静类药物通过心肌抑制和全身血管舒张加重低血压,也可能影响微循环血流量。目前的指南建议在接受机械通气的脓毒症患者中尽量减少镇静。然而,我们的经验是,这种方法并不总是得到遵守。难治性脓毒性休克患者通常因脓毒性脑病而意识水平下降,因此对镇静的需求甚至可能低于一般ICU脓毒症人群。此外,肝脏代谢的变化和肾脏清除率的降低可能导致休克患者镇静剂的积累。镇静策略和镇静药物有很多。用小剂量咪达唑仑代替丙泊酚可以改善灌注。然而,谵妄、累积和作用持续时间可能会限制苯二氮卓类药物的长期输注。对于难治性感染性休克患者,尽量减少镇静。当需要镇静时,我们的一线策略主要是以阿片类药物联合小剂量丙泊酚滴定至指定的目标镇静评分。

硫胺素和维生素C替代疗法

维生素C(抗坏血酸)是人体必需的水溶性物质,人体无法合成。它具有很强的抗氧化特性,是内源性儿茶酚胺和加压素生物合成的重要酶辅因子。它还通过提高巨噬细胞和T细胞免疫来增强宿主防御机制。尽管重症患者每天都补充维生素C,但其水平仍然极低。尽管目标摄入量是通过肠内或胃肠外营养实现的,但感染性休克患者的维生素C水平较低更为严重。在ⅰ期研究中,大剂量静脉注射维生素C可减少严重脓毒症患者的器官衰竭和促炎性血浆生物标志物,且无不良反应。还有报道称静脉注射维生素C后对抗高血压药物的需求明显下降,未来还有进一步的临床试验,但感染性休克静脉注射维生素C是基于科学原理的,似乎是一种安全有效的干预措施。

维生素B1(硫胺素)是一种水溶性维生素,在碳水化合物代谢和能量产生中起着重要作用。绝对或相对硫胺素缺乏在感染性休克患者中很常见。这种缺乏可能表现为不明原因的乳酸酸中毒。但临床上一直没有进行相关检测,因为红细胞转酮酶常规检测无法进行,而且通常非常昂贵。静脉注射硫胺素已被证明可降低硫胺素缺乏患者的乳酸水平和死亡率。此外,静脉注射硫胺素可能与脓毒性休克患者肾脏替代治疗需求的减少和肾功能的改善有关。

我们的做法是每天三次联合维生素C(4.5g/d)和硫胺素(2.25g/d),直到休克缓解。这种给药方案已经在我院内的医院使用了几年,以预防酗酒者的韦尼克脑病。联合治疗可能更有效,因为这两种药物之间有协同作用。最近的一项回顾性队列研究表明,静脉注射氢化可的松、维生素C和硫胺素联合治疗可显著减少器官衰竭、抗高血压药物的持续时间和死亡率。硫胺素可以缓解大剂量维生素c引起的肾草酸盐结晶沉淀的担心,虽然需要更有力的证据,但这种方法似乎无害。

辅助抗菌疗法

除了广谱抗菌药物,我们还对难治性脓毒性休克患者常规使用克林霉素,直到最初的微生物分析消除了产生毒素的病原体或器官功能障碍得到稳定。克林霉素抑制细菌蛋白质合成,防止超抗原的产生。这是一种廉价易得的干预措施,已被证明对中毒性休克综合征有效。虽然各种指南都推荐使用克林霉素,但它通常在以后使用(即当发生难治性脓毒性休克时),尽管早期给药的益处最大。

免疫球蛋白(IVIG)

几十年来,IVIG一直被提议治疗感染性休克患者。关于IVIG对毒素介导的脓毒性休克患者的有益免疫作用,存在广泛的生物学合理性。然而,文献中仍然存在矛盾,一些荟萃分析未能证明它改善了结果。虽然目前的指南建议IVIG不应该用于感染性休克的常规治疗,但还需要进一步的检测。早期使用可能提供最好的好处。我们将使用IVIG经验治疗疑似由产毒病原体感染引起的脓毒性休克患者,如A组链球菌(第一天1g/kg,第二天和第三天0.5g/kg),白细胞杀灭金黄色葡萄球菌(第一天2g/kg,如果没有改善,第三天重复使用)。

西孟旦

脓毒性心肌病引起的低心输出量在难治性脓毒性休克患者中相对常见。由于氧利用障碍明显,中心静脉氧饱和度(ScvO2)的值可能难以解释。超声心动图可以筛查中度至重度心肌功能障碍的患者,消除主要心源性原因。在这种情况下,多巴酚丁胺传统上用于治疗,但心动过速和心肌耗氧量的增加会限制其有效性。左西替利嗪治疗,维持钙离子大于1.2mol/L,可改善心功能。尽管LeoPARDS试验发现左旋孟旦对脓毒症患者无益,但很难将这些发现推断到难治性休克患者的亚组中。在这项研究中,只有10%的患者显示出低心输出量和低死亡率的证据。我们的做法是给予左心室收缩功能中度至重度受损(如超声心动图所示)和终末器官灌注受损的患者。

前列环素和肝素

静脉注射前列环素有利于微循环血流。已证实能增加重症患者的氧转运,成功逆转脓毒性休克后继发于大剂量抗高血压药物的对称性外周肢体缺血。它的广泛使用通常受到对低血压恶化的恐惧的限制。一些医院使用其他血管扩张剂,如硝酸盐,但根据我们的经验,似乎没有那么有效。对于伴有周围黄斑的难治性脓毒性休克患者,我们开始使用低剂量前列环素(0.5-5 ng/kg/min)改善微循环血流量,预防周围血栓形成。我们的经验是,如果前列环素的输注滴定非常缓慢,很少会出现外周缺血性并发症,也很少会出现血流动力学紊乱。在弥散性血管内凝血和疑似终末器官微血栓的情况下,在没有绝对禁忌症的情况下,我们也开始静脉注射低剂量肝素(维持在250-500IU/h)。

肾脏替代疗法

虽然科特迪瓦的研究没有发现高通量血液滤过的生存益处(与标准剂量相比),但在难治性脓毒性休克中,我们的做法是以40-60毫升/千克/小时的剂量开始早期血液透析滤过,这有利于快速控制温度和纠正代谢性酸中毒。根据我们的经验,有助于降低对抗高血压药物的需求,提高心输出量。虽然有些人担心去除抗菌药物、水溶性维生素和微量元素,但最近的一项综述得出结论,高通量血液滤过与不良反应无关。必须考虑抗菌药物的适当剂量和维生素/微量元素的补充。代谢性酸中毒可用碳酸氢钠纠正,但这将进一步导致体液补液和钠负荷,这两者都可以通过肾脏替代治疗来避免。

体外支持

最后,在高度选择的难治性感染性休克患者(通常在严重呼吸衰竭的情况下)中,提供体外呼吸和/或心脏支持技术,以实现上述干预治疗的稳定性和赢得时间。体外支持的好处包括改善氧气输送,减少机械通气引起的胸腔内压力增加,改善二氧化碳清除和酸碱管理,以及改善心脏功能。最近的一篇文章报道了这种方法的积极临床结果。

结论

难治性感染性休克的治疗仍然非常具有挑战性。上述许多干预措施已被证明是生物学上合理的,但没有确凿的证据。然而,难治性脓毒性休克患者的各个方面还没有研究。我们认为,如果传统的干预措施不能改善疾病,就需要采取更实际的策略,而且这些策略大多相对便宜,可以由大多数单位进行,广泛使用。

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